考研外科护理学的知识点分享

　　世界是平衡的，每个人都要通过自己的努力，去决定生活的样子。今天小编给大家带来了关于考研外科护理学的知识点分享，希望对大家的学习有所帮助，预祝大家考试顺利，天天开心，身体健康。
　　概述
　　一、病因与分类
　　1、低血容量性休克
　　（1）失血性休克：常见于消化道大出血、肝脾破裂出血等
　　（2）创伤性休克：常见于严重损伤，如骨折、挤压综合征等
　　2、感染性休克：主要由于细菌及毒素作用所引起，常见于急性化脓性腹膜炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、绞窄性肠梗阻、泌尿系统感染及败血症等
　　3、心源性休克：主要由心功能不全引起，常见于大面积急性心肌梗死、急性心肌炎、心包填塞等
　　4、神经源性休克：常由剧烈疼痛、脊髓损伤、麻痹平面过高或创伤等引起
　　5、过敏性休克：常由接触、进食或注射某些致敏物质而引起
　　二、病理生理
　　1、各类休克的共同病理生理基础：有效循环血量锐减和组织灌注不足以及由此引起的微循环障碍、代谢改变及继发性损害
　　2、微循环变化
　　（1）微循环收缩期：又称为缺血缺氧期。当机体有效血量锐减时血压下降、组织灌注不足和细胞缺氧，引起大量儿茶酚胺释放及肾素-血管紧张素分泌增加，使心跳加快、心排出量增加并选择性地使外周小血管和内脏小血管、微血管平滑肌收缩，使循环血量重新分布，以保证重要器官的供血。故称此期为休克代偿期
　　（2）微循环扩张期：又称为淤血缺氧期。若休克发展，流经毛细血管的血流量继续减少，组织严重缺氧、大量酸性代谢产物积聚，使外周小血管扩张，导致大量的血液瘀滞于毛细血管，引起血浆外渗至第三间隙，回心血量进一步减少，血压下降，重要内脏器官灌注不足，休克进入抑制期
　　（3）微循环衰竭期：又称弥散性血管内凝血期。若休克进一步发展，在血管内形成微血栓，甚至发生DIC。随着各种凝血因子消耗，激活纤维蛋白溶解系统，临床出现严重出血倾向。由于组织缺少血流灌注，细胞缺氧更加严重；加之酸性代谢产物和内毒素的作用，细胞内溶酶体膜破裂，释放多种水解酶，造成组织细胞自溶、死亡，引起广泛的组织损害，甚至多器官功能受损。此期成为休克失代偿期
　　3、代谢变化：出现代谢性酸中毒、血糖升高、水钠潴留、蛋白质分解加速
　　三、临床表现
　　1、休克前期：表现为精神紧张、烦躁不安、面色苍白、四肢湿冷、脉搏增快、呼吸增快，血压变化不大，但脉压缩小；尿量正常或减少（25-30ml/h）
　　2、休克期：表情淡漠，反应迟钝；皮肤黏膜发绀或花斑、四肢冰冷；脉搏细速，呼吸浅促，血压进行性下降；尿量减少；浅静脉萎缩、毛细血管充盈时间延长，患者出现代谢性酸中毒的症状
　　3、休克晚期：患者意识模糊或昏迷；全身皮肤、黏膜明显发绀，甚至出现瘀点、瘀斑，四肢厥冷；脉搏细速、血压测不出；无尿；并发DIC者可出现鼻腔、牙龈、内脏出血等。此期患者常继发多系统器官功能衰竭而死亡
　　护理评估
　　一、生命体征
　　1、血压：休克时收缩压常低于90mmHg。脉压小于20mmHg
　　2、脉搏：休克指数=脉率/收缩压（mmHg），>1.0-1.5表示休克；>2.0为严重休克
　　3、呼吸：呼吸增至30次/min以上或8次/min以下表示病情危重
　　4、体温：感染性休克患者若体温突升至40℃以上或骤降至36℃以下常提示病情危重
　　二、意识和表情：休克早期患者呈兴奋状态，烦躁不安；休克加重时表情淡漠、意识模糊，反应迟钝，甚至昏迷。若患者意识清楚，对刺激反应正常，表明循环血量基本补足
　　三、皮肤色泽及温度：患者皮肤和口唇黏膜有无苍白、发绀、呈花斑状、四肢湿冷或干燥潮红、手足温暖。补充血容量后四肢有无转暖、皮肤变干燥
　　四、尿量：尿量少于25ml/h表明血容量不足。尿量大于30ml/h表示休克有改善
　　五、中心静脉压（CVP）：正常值为5-10cmH2O；CVP<5cmH2O时表示血容量不足；CVP>15cmH2O提示心功能不全或肺循环阻力增高；CVP>20cmH2O时提示存在充血性心衰
　　护理措施
　　一、恢复有效循环血量
　　1、建立静脉通路：迅速建立两条以上静脉输液通道，必要时行中心静脉穿刺插管并同时检测CVP
　　2、合理补液
　　（1）血压、中心静脉压均低时提示血容量严重不足，应予以快速大量补液
　　（2）血压正常、中心静脉压低时提示血容量不足，应予以适当补液
　　（3）血压低、中心静脉压高时提示血容量相对过多或心功能不全，应予以强心药，纠正酸中毒，舒张血管，减慢输液速度补液量以防止肺水肿及心功能衰竭
　　（4）血压正常、中心静脉压高时提示容量血管过度收缩，应予以扩张血管
　　（5）血管低、中心静脉压正常时提示血容量不足或心功能不全，应做补液试验。补液试验结果：若血压升高而中心静脉压不变提示血容量不足，若血压不变而中心静脉压升高0.29-0.49kPa（3-5cmH2O）则提示心功能不全
　　3、观察病情变化：定时监测脉搏、呼吸、血压及CVP变化，并观察患者的意识、面唇色泽、肢端皮肤颜色、温度及尿量变化。若患者从烦躁转为平静，从淡漠迟钝转为对答自如，唇色红，肢体转暖，尿量>30ml/h，提示休克好转
　　4、准确记录出入液量：输液时尤其在抢救过程中应有专人准确记录输入液体的种类、数量、时间、速度等，并详细记录24h出入液量以作为后续治疗的依据
　　5、动态监测尿量与尿比重：留置尿管并测定每小时尿量和尿比重
　　二、改善组织灌注
　　1、休克体位：取头和躯干抬高20°-30°，下肢抬高15°-20°的中凹位
　　2、使用抗休克裤：抗休克裤充气后再腹部与腿部加压，使血液回流入心脏，改善组织灌流，同时控制腹部和下肢出血。休克纠正后，为避免气囊放气过快引起低血压，应由腹部开始缓慢放气，并每15min测量血压1次，若发现血压下降超过5mmHg应停止放气并重新注气
　　3、血管活性药物护理
　　（1）浓度和速度：使用血管活性药物时应从低浓度、慢速度开始，根据血压测定值调整药物浓度和滴速
　　（2）监测：用心电监护仪每5-10min测1次血压，血压平稳后每15-30min测1次
　　（3）严防药物外渗：若发现注射部位红肿、疼痛，应立即更换滴注部位，并用0.25%普鲁卡因封闭穿刺处以免发生皮下组织坏死
　　（4）停止用药：血压平稳后应逐渐降低药物浓度、减慢速度后撤除，以防突然停药引起不良引起
　　4、维持有效的气体交换
　　（1）改善缺氧状况：经鼻导管给氧，氧浓度为40%-50%，氧流量为6-8L/min，严重呼吸困难者行气管插管或气管切开，尽早使用呼吸机辅助呼吸
　　（2）避免误吸、窒息，维持呼吸道通畅
　　（3）观察呼吸形态，监测动脉血气分析，了解缺氧程度
　　5、增加心肌功能：有心功能不全的患者，给予增强心肌功能的药物，如毛花苷丙。用药过程中，注意观察心律变化及药物的不良反应
　　三、预防感染
　　1、严格按照无菌技术原则执行各项护理操作
　　2、按医嘱合理应用有效抗菌药
　　3、协助患者咳嗽、咳痰、雾化吸入，必要时吸痰
　　4、加强留置尿管的护理，预防泌尿道感染
　　5、有创面或伤口者及时清洁和更换辅料，保持创面或伤口清洁干燥
　　6、保持床单清洁、平整、干燥。病情许可时，每2h翻身、拍背1次
　　多器官功能衰竭障碍综合征
　　概述
　　一、病因：多器官功能障碍综合征（MODS）中比较常损害的器官是肺脏。MODS多继发于严重创伤、烧伤、大手术、心搏骤停复苏后、出血坏死性胰腺炎、急性梗阻性化脓胆管炎、绞窄性肠梗阻、产后大出血
　　二、临床类型
　　1、一期速发型：原发病发病24h后有两个或更多的器官系统同时发生功能障碍
　　2、二期迟发型：先发生一个重要系统或器官的功能障碍，经过一段时间（稳定期），继而发生多器官系统的功能障碍
　　三、预防
　　1、处理各种急症时应根据病情轻重缓急采取措施，避免顾此失彼而诱发MODS
　　2、改善患者呼吸、循环功能，尽早纠正低血容量、组织低灌注和缺氧，尽快改善各器官的功能
　　3、防治感染：选用有效的广谱抗生素或联合使用抗生素
　　4、改善全身状况：纠正电解质和酸碱平衡，给予营养支持
　　5、积极治疗比较先出现的器官衰竭，以阻断病理的连锁反应
　　急性呼吸窘迫综合征（ARDS）
　　一、病因病理
　　1、病因
　　（1）直接原因：包括误吸综合征、溺水、吸入毒气或烟雾、肺挫伤、肺炎及机械通气引起的肺损伤
　　（2）间接原因：包括各类休克、脓毒血症、急性胰腺炎、大量输库存血、脂肪栓塞及体外循环。全身性感染、全身炎性反应综合征、脓毒血症时ARDS的发病率很高
　　2、病理：非心源性肺水肿是ARDS特征性病理改变
　　二、临床表现
　　临床上以进行性呼吸困难为特征，主要临床表现为：严重的呼吸困难、呼吸频率增快，呼吸做功增加和顽固性低氧血症；气道阻力增加和肺顺应性降低。血流动力学表现为肺动脉楔压正常，而肺血管阻力和肺动脉压升高；X线胸片显示双肺有弥漫性片状浸润和非心源性肺水肿
　　1、初期：呼吸频率增快，呼吸有窘迫感，无明显体征，动脉血氧分压下降，一般性给氧病情不能缓解
　　2、进展期：呼吸困难加重，同时出现发绀，双肺可有中小水泡音；X线胸片肺部出现网状阴影、斑点状或成片的阴影；有呼吸性及代谢性酸中毒。病情进一步恶化，出现昏迷
　　3、末期：深度昏迷，呼吸困难及缺氧表现更加严重，有严重酸中毒、心律失常
　　三、辅助检查
　　1、早期无异常或肺纹理增多，继之出现双肺部分或大部分斑片状阴影，后期出现双肺广泛大片致密阴影
　　2、动脉血气分析
　　四、治疗要点
　　1、迅速纠正低氧血症的主要方法是机械通气，选用呼气终末正压通气
　　2、维持有效循环
　　3、治疗感染：不论治疗原发疾病或治疗ARDS抗感染措施始终是非常重要的
　　4、营养支持
　　五、护理措施
　　1、人工气道的护理：封闭气管内插管或气管切开插管的气囊压力一般维持在20cmH2O，气囊压太高会阻止气管黏膜的血液循环，造成气管的坏死、硬化和软化。气囊平时应保持充气状态
　　2、保持呼吸道通畅：每小时评估患者的呼吸状况，必要时抽吸呼吸道分泌物，每天定时做好胸部物理治疗，每2h变动体位一次，指导患者咳嗽、深呼吸
　　急性肾功能衰竭
　　一、病因病理
　　1、肾前性：由于出血、脱水、休克等病因引起血容量不足；心脏疾病、肺动脉高压、肺栓塞等所致心排出量降低；全身性疾病，如肝肾综合征、严重脓毒血症、过敏反应和药物等引起有效血容量减少以及肾血管病变
　　2、肾后性：由于尿路梗阻所致，双侧肾、输尿管或孤立肾、输尿管周围病变以及盆腔脓肿瘤压迫输尿管引起梗阻以上部位的积水。膀胱内结石、肿瘤以及前列腺增生、前列腺肿瘤和尿道狭窄等引起双侧上尿路积水，使肾功能急剧地下降
　　3、肾性：主要是由肾缺血和肾毒素所造成的肾实质性病变，约75%发生急性肾小管坏死。能使肾缺血的因素有大出血、休克、血清过敏反应等。肾毒素物质有庆大霉素、卡那霉素、链霉素、放射显影剂、阿昔洛韦、顺铂、异环磷酰胺、环孢素A、两性霉素B。大面积深度烧伤、挤压综合征、浓度性休克有肾缺血和肾毒素双重作用
　　二、临床表现
　　1、少尿或无尿期：一般持续7-14天，临床出现少尿或无尿，尿比重低，水、电解质和酸碱平衡失调
　　（1）高钾血症：是本期很主要和比较危险的并发症，也是引起患者死亡的比较常见原因
　　（2）水中毒：比较常见的是肺水肿和脑水肿，水中毒是肾衰早期引起死亡比较常见的主要原因
　　（3）代谢性酸中毒及血镁升高、低血钙、高血磷
　　（4）尿毒症：临床上出现头痛、呕吐、烦躁、意识障碍或昏迷、抽搐等症状，尿毒症持续时间长时，预后不佳
　　2、多尿期：一般持续时间1-2周。患者每天尿量超过400ml，则表示进入多尿期，此期肾功能仍未恢复，氮质血症仍持续存在。多尿期后期可出现脱水及低血钾、低血钠症
　　3、恢复期：多尿期之后，血肌酐及尿素氮逐渐下降，待尿素氮处于稳定后，即进入恢复期
　　三、治疗和护理要点
　　1、少尿期或无尿期
　　（1）密切观察患者的神态，生命体征的变化
　　（2）严格入量，准确记录出入液量，补液原则是“量入为出，宁少勿多”。每日补液量=显性失水量?阴性失水量?内生水。
　　（3）控制饮食：在少尿期不宜摄入蛋白质，严禁摄入含钾食物或药物等，不输库存血
　　2、多尿期：记录出入液量。初期补液基本原则是补充排出水分的1/2或1/3
　　弥散性血管内凝血（DIC）
　　一、病因
　　感染是DIC比较常见的原因。严重创伤和恶性肿瘤通过启动外源性凝血系统引起凝血、休克
　　二、病理
　　1、高凝期：血液呈高凝状态。很早的征兆是抽血化验标本时，发现血液不易抽出、血液易凝固
　　2、消耗性低凝期：血液转入低凝状态，病人多以出血表现为主
　　3、继发性纤溶期“由于大量纤溶酶原转变成纤溶酶，此期血液凝固性更低，出血倾向更为明显。纤维蛋白裂解物增多和血浆鱼精蛋白副凝固试验阳性
　　三、治疗和护理要点
　　1、抗凝疗法护理：对DIC病人应及早进行抗凝治疗，常用药物有肝素、潘生丁、右旋糖酐和阿司匹林。肝素使用越早效果越好。使用肝素的护理要点如下
　　（1）用药前要先测定凝血时间，用药后2h再次测定凝血时间。凝血时间在20min左右表示肝素剂量合适
　　（2）注意过敏反应的发生
　　（3）肝素使用过量可引起出血，可用鱼精蛋白拮抗。注射鱼精蛋白速度不宜太快
　　2、抗纤溶治疗：DIC后期，使用抗纤维蛋白溶解剂氨甲苯酸
　　麻醉患者的护理
　　概述
　　一、麻醉的分类
　　1、全身麻醉：是作用于中枢神经系统并抑制其功能，以使患者全身疼痛消失的麻醉方法。包括吸入麻醉和静脉麻醉
　　2、椎管内麻醉：是指将局部注入椎管的蛛网膜下隙或硬脊膜外腔，从而使部分脊神经传导功能发生可逆性阻滞的麻醉方法。椎管内麻醉是蛛网膜下隙阻滞、硬脊膜外腔阻滞和腰麻-硬膜外腔联合阻滞的统称
　　3、局部麻醉：是只作用于周围神经系统并使某些或某一种神经阻滞；患者神志清醒而身体某一部位的感觉神经传导功能被暂时阻断，但运动神经功能保持完好或同时有程度不等的被阻滞状态的麻醉方法。广义的局部麻醉包括椎管内麻醉。根据物左右作用部位不同分为表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞、神经阻滞

　　二、麻醉前准备
　　1、成人术前禁食8-12h，禁饮4-6h，以防止麻醉后呼吸道误吸
　　2、改善患者的全身状况，纠正生理功能的紊乱和治疗身体其他系统的疾病
　　3、消除患者对麻醉和手术的顾虑
　　4、麻醉前用药
　　（1）镇静催眠药：有镇静催眠、抗惊厥、抗焦虑、减少静脉用量。常用药物有、西泮、硝西泮等
　　（2）镇痛药：有镇静、镇痛作用。常用药物有、哌替啶、芬太尼等
　　（3）抗胆碱能药：有抑制呼吸道腺体分泌，解除平滑肌痉挛和迷走神经兴奋作用。常用药物有阿托品、东莨菪碱等
　　（4）抗阻胺药：有镇静和抗阻胺作用，常与哌替啶、阿托品配伍使用，常用药物有异丙嗪等
　　心肺复苏
　　一、初期复苏
　　初期复苏包括保持呼吸道通畅、建立人工呼吸、人工循环三个步骤。复苏有效的标志为大动脉出现搏动、收缩压在8.0kpa以上、自主呼吸恢复、瞳孔缩小、发绀减退
　　1、气道开放（A）：维持气道通畅是复苏的关键
　　2、人工呼吸（B）：口对口人工呼吸是比较简单、有效的方法。首先连吹2次，之后每分钟吹气10-12次。每次吹气要见胸廓有明显起伏才表示有效
　　3、人工循环（C）：胸外心脏按压较为常用。无论是单人心肺复苏还是双人心肺复苏，胸外心脏按压与人工呼吸之比均为30:2
　　二、二期复苏
　　1、继续保持呼吸道通畅：可防止各种类型的导气管，行气管内插管，必要时行气管切开术
　　2、复苏药物：优选静脉输注，肾上腺素是心脏复苏的优选药，阿托品对心动过缓有较好疗效，利多卡因是抗心律失常优选药物，碳酸氢钠是纠正代谢性酸中毒的优选药物
　　3、电除颤：复苏时比较常用的方法是胸外除颤，成人除颤电能用200-400J
　　脑复苏及护理：大脑缺血缺氧超过4-6min，脑细胞损伤不可逆、心搏呼吸骤停引起脑损伤的基本病理是脑缺氧和脑水肿。脑复苏的主要措施是降温和脱水治疗。降温时，优选物理降温，物理降温首先用降温辅助药物，然后戴冰帽，重点对头部降温；脱水治疗常用20%甘露醇降低脑水肿
　　复苏后的治疗和护理
　　1、保持呼吸道通畅，吸氧
　　2、补充血容量，维持血压在略高水平，纠正水、电解质和酸碱紊乱
　　3、警惕再次出现心跳、呼吸骤停，严密监测中心静脉压、血气分析、心电图等
　　4、处理原发疾病，预防并发症