临床执业医师易错考点整理

　　每年临床执业医师考试中，总有一些考生容易搞错的知识点，为了帮助大家避免踩坑，特别为大家准备了2020年临床执业医师易出错考点答疑，今天带来“肺结核临床表现/诊断/化疗”内容，请大家学习~
　　 一、肺结核临床表现有哪些？1.症状常见有全身结核中毒症状，如低热、盗汗、乏力、食欲缺乏和体重减轻等，育龄女性可有月经不调或闭经。主要呼吸道症状为咳嗽、咳痰和咯血。以干咳为主，有空洞形成时，痰量增多，若合并细菌感染，痰可呈脓性。若合并支气管结核，表现为刺激性咳嗽。约一半患者有咯血，但多为少量咯血，少数为大咯血。若病变累及胸膜时可有胸膜性胸痛，出现大量胸腔积液时可有呼吸困难。少数青少年女性患者可以有类似风湿热样表现，称为结核性风湿症。
　　2.体征病变范围较小时，肺部可无体征。渗出性病变范围较大或干酪样坏死时，可有肺实变体征：触诊语音震颤增强、叩诊呈浊音、听诊可闻及支气管呼吸音或细湿啰音。当有较大范围的纤维条索形成时，气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、叩诊呈浊音、听诊呼吸音减弱并可闻及湿啰音。结核性胸膜炎时有胸腔积液体征。支气管结核可有局限性哮鸣音。有结核性风湿症者，可间歇在四肢大关节附近有结节性红斑或环形红斑。
　　 二、肺结核的诊断与鉴别诊断有哪些？肺结核诊断
　　(1)诊断方法
　　1）病史和症状体征，症状体征对肺结核的诊断没有特异性，但与肺结核患者的接触史，尤其是接触时间、接触密切程度等对诊断有一定意义。
　　2）影像学检查：胸部X线检查是诊断肺结核的重要方法。肺结核病病变多发生在上叶的尖后段和下叶的背段，密度不均匀、边缘较清楚和变化较慢，易形成空洞和播散病灶。胸部CT能比普通胸片更早期显示微小的粟粒结节、能更清晰显示各型肺结核病变特点和性质，与支气管关系，有无空洞，以及进展恶化和吸收好转的变化、更能准确显示纵隔淋巴结有无肿大。
　　3）痰结核分枝杆菌检查：是确诊肺结核病的主要方法，也是制订化疗方案和考核治疗效果的主要依据。
　　4）纤维支气管镜检查：通常应用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断。

　　5）结核菌素试验。
　　（2）肺结核分类标准和诊断要点
　　我国实施的结核病分类标准（WS196～2017）如下。
　　1)原发型肺结核：包含原发综合征及胸内淋巴结结核。多见于少年儿童，无症状或症状轻微，多有结核病家庭接触史，结核菌素试验多为强阳性，胸部X线片呈现哑铃形阴影，即原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结，形成典型的原发综合征。
　　2）血行播散型肺结核：包含急性血行播散型肺结核(急性粟粒型肺结核)及亚急性、慢性血行播散型肺结核。急性粟粒型肺结核多见于婴幼儿和青少年。
　　3）继发型肺结核：多发生在成人，病程长，易反复。继发型肺结核包括：
　　①浸润性肺结核，主要特点是渗出性病变易吸收，而纤维干酪增殖病变吸收很慢，可长期无改变。
　　②空洞性肺结核，主要特点是临床症状较多，发热，咳嗽，咳痰和咯血等。
　　③结核球，多由干酪样病变吸收和周边纤维膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合而形成。结核球内有钙化灶或液化坏死形成空洞，同时80%以上结核球有卫星灶。
　　④干酪性肺炎，多发生在机体免疫力和体质衰弱，又受到大量结核分枝杆菌感染的患者，或有淋巴结支气管瘘，淋巴结中的大量干酪样物质经支气管进入肺内而发生。痰中能查出结核分枝杆菌。
　　⑤纤维空洞性肺结核，纤维空洞性肺结核的特点是病程长，反复进展恶化，肺组织破坏重，肺功能严重受损，结核分枝杆菌长期检查阳性且常耐药。
　　4）结核性胸膜炎：含结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。
　　5）其他肺外结核：按部位和脏器命名，如骨关节结核、肾结核、肠结核等。
　　6）菌阴肺结核：菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核，其诊断标准为：
　　①典型肺结核临床症状和胸部X线表现；
　　②抗结核治疗有效；
　　③临床可排除其他非结核性肺部疾患；
　　④PPD(5U)强阳性，血清抗结核抗体阳性；
　　⑤痰结核菌PCR和探针检测呈阳性；
　　⑥肺外组织病理证实结核病变；
　　⑦BALF检出抗酸分枝杆菌；
　　⑧支气管或肺部组织病理证实结核病变。具备①?⑥条中3项或⑦?⑧条中任何1项可确诊。